| 支払を受ける者 佐伯 由美 | 種別 給料・賞与 | ||
| 支払金額 | 給与所得控除後の金額 （調整控除後） | 所得控除の額の合計額 | 源泉徴収税額 |
| 284,521 | 0 | 5,690 | |
| (源泉)控除対象配偶者の有無等 | 配偶者(特別)控除の額 | 控除対象扶養親族の数 特定／老人（内同居）／その他 | 16歳未満扶養親族の数 | 障害者の数（本人を除く） 特別（内同居）／その他 |
| 社会保険料等の金額 | 生命保険料の控除額 | 地震保険料の控除額 | 住宅借入金等特別控除の額 |
| 46,585 （うち小規模企業共済等 0） |
| 摘要 年末調整未済 | |||
| 新生命保険料の金額 | 旧生命保険料の金額 | 介護医療保険料の金額 | 新／旧個人年金保険料の金額 |
| 基礎控除の額 | 所得金額調整控除額 | 特定親族特別控除の額 | 配偶者の合計所得 |
| 支払者 株式会社みどり製作所 愛知県名古屋市中区〇〇1-2-3 |
采配で作成した源泉徴収票です。税務署・市区町村への提出（給与支払報告書・法定調書）は、所定の様式またはeLTAX・e-Taxで行ってください。マイナンバーはこの票には印字していません。
| 支払を受ける者 川口 さくら | 種別 給料・賞与 | ||
| 支払金額 | 給与所得控除後の金額 （調整控除後） | 所得控除の額の合計額 | 源泉徴収税額 |
| 90,237 | 0 | 0 | |
| (源泉)控除対象配偶者の有無等 | 配偶者(特別)控除の額 | 控除対象扶養親族の数 特定／老人（内同居）／その他 | 16歳未満扶養親族の数 | 障害者の数（本人を除く） 特別（内同居）／その他 |
| 社会保険料等の金額 | 生命保険料の控除額 | 地震保険料の控除額 | 住宅借入金等特別控除の額 |
| 451 （うち小規模企業共済等 0） |
| 摘要 年末調整未済 | |||
| 新生命保険料の金額 | 旧生命保険料の金額 | 介護医療保険料の金額 | 新／旧個人年金保険料の金額 |
| 基礎控除の額 | 所得金額調整控除額 | 特定親族特別控除の額 | 配偶者の合計所得 |
| 支払者 株式会社みどり製作所 愛知県名古屋市中区〇〇1-2-3 |
采配で作成した源泉徴収票です。税務署・市区町村への提出（給与支払報告書・法定調書）は、所定の様式またはeLTAX・e-Taxで行ってください。マイナンバーはこの票には印字していません。
| 支払を受ける者 森 健太 | 種別 給料・賞与 | ||
| 支払金額 | 給与所得控除後の金額 （調整控除後） | 所得控除の額の合計額 | 源泉徴収税額 |
| 302,182 | 0 | 6,510 | |
| (源泉)控除対象配偶者の有無等 | 配偶者(特別)控除の額 | 控除対象扶養親族の数 特定／老人（内同居）／その他 | 16歳未満扶養親族の数 | 障害者の数（本人を除く） 特別（内同居）／その他 |
| 社会保険料等の金額 | 生命保険料の控除額 | 地震保険料の控除額 | 住宅借入金等特別控除の額 |
| 41,355 （うち小規模企業共済等 0） |
| 摘要 年末調整未済 | |||
| 新生命保険料の金額 | 旧生命保険料の金額 | 介護医療保険料の金額 | 新／旧個人年金保険料の金額 |
| 基礎控除の額 | 所得金額調整控除額 | 特定親族特別控除の額 | 配偶者の合計所得 |
| 支払者 株式会社みどり製作所 愛知県名古屋市中区〇〇1-2-3 |
采配で作成した源泉徴収票です。税務署・市区町村への提出（給与支払報告書・法定調書）は、所定の様式またはeLTAX・e-Taxで行ってください。マイナンバーはこの票には印字していません。
| 支払を受ける者 石井 美紀 | 種別 給料・賞与 | ||
| 支払金額 | 給与所得控除後の金額 （調整控除後） | 所得控除の額の合計額 | 源泉徴収税額 |
| 57,897 | 0 | 0 | |
| (源泉)控除対象配偶者の有無等 | 配偶者(特別)控除の額 | 控除対象扶養親族の数 特定／老人（内同居）／その他 | 16歳未満扶養親族の数 | 障害者の数（本人を除く） 特別（内同居）／その他 |
| 社会保険料等の金額 | 生命保険料の控除額 | 地震保険料の控除額 | 住宅借入金等特別控除の額 |
| 0 （うち小規模企業共済等 0） |
| 摘要 年末調整未済 | |||
| 新生命保険料の金額 | 旧生命保険料の金額 | 介護医療保険料の金額 | 新／旧個人年金保険料の金額 |
| 基礎控除の額 | 所得金額調整控除額 | 特定親族特別控除の額 | 配偶者の合計所得 |
| 支払者 株式会社みどり製作所 愛知県名古屋市中区〇〇1-2-3 |
采配で作成した源泉徴収票です。税務署・市区町村への提出（給与支払報告書・法定調書）は、所定の様式またはeLTAX・e-Taxで行ってください。マイナンバーはこの票には印字していません。
| 支払を受ける者 緑川 誠 | 種別 給料・賞与 | ||
| 支払金額 | 給与所得控除後の金額 （調整控除後） | 所得控除の額の合計額 | 源泉徴収税額 |
| 600,000 | 0 | 22,590 | |
| (源泉)控除対象配偶者の有無等 | 配偶者(特別)控除の額 | 控除対象扶養親族の数 特定／老人（内同居）／その他 | 16歳未満扶養親族の数 | 障害者の数（本人を除く） 特別（内同居）／その他 |
| 社会保険料等の金額 | 生命保険料の控除額 | 地震保険料の控除額 | 住宅借入金等特別控除の額 |
| 93,248 （うち小規模企業共済等 0） |
| 摘要 年末調整未済 | |||
| 新生命保険料の金額 | 旧生命保険料の金額 | 介護医療保険料の金額 | 新／旧個人年金保険料の金額 |
| 基礎控除の額 | 所得金額調整控除額 | 特定親族特別控除の額 | 配偶者の合計所得 |
| 支払者 株式会社みどり製作所 愛知県名古屋市中区〇〇1-2-3 |
采配で作成した源泉徴収票です。税務署・市区町村への提出（給与支払報告書・法定調書）は、所定の様式またはeLTAX・e-Taxで行ってください。マイナンバーはこの票には印字していません。
| 支払を受ける者 野村 拓也 | 種別 給料・賞与 | ||
| 支払金額 | 給与所得控除後の金額 （調整控除後） | 所得控除の額の合計額 | 源泉徴収税額 |
| 279,094 | 0 | 5,900 | |
| (源泉)控除対象配偶者の有無等 | 配偶者(特別)控除の額 | 控除対象扶養親族の数 特定／老人（内同居）／その他 | 16歳未満扶養親族の数 | 障害者の数（本人を除く） 特別（内同居）／その他 |
| 社会保険料等の金額 | 生命保険料の控除額 | 地震保険料の控除額 | 住宅借入金等特別控除の額 |
| 35,547 （うち小規模企業共済等 0） |
| 摘要 年末調整未済 | |||
| 新生命保険料の金額 | 旧生命保険料の金額 | 介護医療保険料の金額 | 新／旧個人年金保険料の金額 |
| 基礎控除の額 | 所得金額調整控除額 | 特定親族特別控除の額 | 配偶者の合計所得 |
| 支払者 株式会社みどり製作所 愛知県名古屋市中区〇〇1-2-3 |
采配で作成した源泉徴収票です。税務署・市区町村への提出（給与支払報告書・法定調書）は、所定の様式またはeLTAX・e-Taxで行ってください。マイナンバーはこの票には印字していません。
| 支払を受ける者 長田 浩二 | 種別 給料・賞与 | ||
| 支払金額 | 給与所得控除後の金額 （調整控除後） | 所得控除の額の合計額 | 源泉徴収税額 |
| 348,520 | 0 | 1,542,879 | 0 |
| (源泉)控除対象配偶者の有無等 | 配偶者(特別)控除の額 | 控除対象扶養親族の数 特定／老人（内同居）／その他 | 16歳未満扶養親族の数 | 障害者の数（本人を除く） 特別（内同居）／その他 |
| 0／0（0）／0 | 0 | 0（0）／0 |
| 社会保険料等の金額 | 生命保険料の控除額 | 地震保険料の控除額 | 住宅借入金等特別控除の額 |
| 52,879 （うち小規模企業共済等 0） | 40,000 | 0 |
| 摘要 長田 光（特定親族特別控除） | |||
| 新生命保険料の金額 | 旧生命保険料の金額 | 介護医療保険料の金額 | 新／旧個人年金保険料の金額 |
| 120,000 | 0 | 0 | 0／0 |
| 基礎控除の額 | 所得金額調整控除額 | 特定親族特別控除の額 | 配偶者の合計所得 |
| 1,040,000 | 410,000 | ||
| 支払者 株式会社みどり製作所 愛知県名古屋市中区〇〇1-2-3 |
采配で作成した源泉徴収票です。税務署・市区町村への提出（給与支払報告書・法定調書）は、所定の様式またはeLTAX・e-Taxで行ってください。マイナンバーはこの票には印字していません。
| 支払を受ける者 高木 翔 | 種別 給料・賞与 | ||
| 支払金額 | 給与所得控除後の金額 （調整控除後） | 所得控除の額の合計額 | 源泉徴収税額 |
| 417,313 | 0 | 7,290 | |
| (源泉)控除対象配偶者の有無等 | 配偶者(特別)控除の額 | 控除対象扶養親族の数 特定／老人（内同居）／その他 | 16歳未満扶養親族の数 | 障害者の数（本人を除く） 特別（内同居）／その他 |
| 社会保険料等の金額 | 生命保険料の控除額 | 地震保険料の控除額 | 住宅借入金等特別控除の額 |
| 53,375 （うち小規模企業共済等 0） |
| 摘要 年末調整未済 高木 陽（16歳未満の扶養親族） 高木 結（16歳未満の扶養親族） | |||
| 新生命保険料の金額 | 旧生命保険料の金額 | 介護医療保険料の金額 | 新／旧個人年金保険料の金額 |
| 基礎控除の額 | 所得金額調整控除額 | 特定親族特別控除の額 | 配偶者の合計所得 |
| 支払者 株式会社みどり製作所 愛知県名古屋市中区〇〇1-2-3 |
采配で作成した源泉徴収票です。税務署・市区町村への提出（給与支払報告書・法定調書）は、所定の様式またはeLTAX・e-Taxで行ってください。マイナンバーはこの票には印字していません。